院外心脏骤停救治率是否有所提高/心肺复苏急救专业培训模拟人

近40多年来，尽管急诊急救医疗体系快速发展，院外心脏骤停患者的复苏救治策略不断进展，但院外心脏骤停的总体救治成功率仍没有明显提高。2010年发表的一篇系统评价指出：过去30年间，院外心脏骤停生存率并未见明显提高，尽管投入了巨大的医疗研究资源，发明了新的设备与药物。在不同人群中的研究表明 ，OHCA的生存率在6.7%-8.4%。仅有为数不多的几个的急救体系可以将OHCA生存率维持在10%左右。其中有一个体系报道（澳大利亚悉尼市）虽然发现OHCA生存率达10%以上，但其2009年-2010年间的生存率（10.2%）却较2004-2005年间（12.3%）有所下降，下降率2.1%，P=0.015。但这是zui终将要发生改变吗？

本期的Resuscitation杂志报道了Resuscitation Outcomes Consortium(ROC)的研究数据，一项多中心参与的美国、加拿大研究项目，这对大多数读者并不陌生。这项研究中，由139个不同EMS机构在10个ROC城市与地区救治的近50000病人，作者发现未调整的生存率由2006年的8.2%上升至2010年10.4%，其中，有目击者的且发现时具有可除颤心电节律的病例的生存率由23.5%上升到30.3%。虽然这一个令人鼓舞的消息，人们不竟要问：为何改善这么一点？其中，如果你是这多出的2.2%生存下来的病人，那你会感到这2.2%的比例提高是非常好的。但是，*的人们对于心脏骤停研究投入了巨大的努力，在实验室、院外、急诊室、ICU及其他地方都有大量努力，却并未见明显巨大的收益？

尽管如此，也有一些报道根据自己的急救体系获得了良好提高。美国哥伦比亚急救体系报道了，在实施了2005版AHA/ILCOR指南后，其将OHCA生存率由6.1%提高到了9.4%（提高了3.3%个百分率），而对于有目击者，可电除颤心律的心脏骤停由24%提高到了30%。同样，根据2005版指南进行相似的研究，在美国北卡罗莱纳州Wake县冲破了10%的生存率顶限，将原来的4.2%提到了11.5%（提高了7.3%个百分点），对于有目击者且可除颤心律的则由13.8%提高到了40.8%。美国亚利桑那州报道了1.8%提高到5.4%(提高了3.6%)，具有目击者且可除颤心律的由4.7%提高到了17.6%。

因此，或许，关键问题是为何ROC的急救体系中，比其他类似的研究的生存率提高却如此慢。其中zui关键的因素或许是在ROC急救体系中，由于未知的原因，三个预示良好预后的因素随着研究进展而有所下降：1、可除颤心律的比例下降，2006年24.1%，2010年21.5%，2、据急救人员评估，非心源性猝死比例下降，从10.1%下降到4.7%，虽然这被研究者认为是人为因素造成的，即这些数据仅仅反映的是急救人员的主观印象，而缺乏尸检和法医证实。3、此外，公众场所发生病例比便下降，从16.1%下降到13.7%，有研究者称公众场所发生心脏骤停比私人场所发生的更易获得目击者复苏。2010年Sasson进行的荟萃分析非常肯定的重新评估了目击者复苏与可除颤节律对于生存率的影响。悉尼研究的作者引用了上述现象，也声称了室颤的比例从31.3%下降到了22.1%，并推测这可能部分解释为何OHCA生存率有所下降。

在ROC数据中，有两个重要的局限性。*，仅仅在ROC PRIMED试验中具有神经功能预后，而在其他的病人中却没有神经功能评估，也没有报道。就目前来说，对于生存者越来越多需要评估神经功能预后评分，这有助于读者评估预后的质量。尤其是在出院时具有良好神经功能的一般长期生存率也较高。其二，复苏后的两个治疗过程（治疗性低温、经皮冠脉血管造影）也没有统计分析，然而，这些措施的实施情况对于预后结果同样具有重要的影响。

院外心脏骤停救治率是否有所提高/心肺复苏急救专业培训模拟人

尽管如此，或许，经过仔细阅读，我们可以从Sasson的系统评价以及ROC研究的数千病人的分析中找到明显变化的线索。为了提高心脏骤停的生存率，zui需要的是简单的科学道理。那个评价中总结道，与生存率zui密切相关的是-是否存在目击者或急救人员在场，是否接受目击者复苏。这些，与可除颤心律、自主循环恢复，均对EMS系统的复苏评价具有重要作用。可是，在ROC研究中，我们发现，这些大多数因素中，均出现了下降趋势，因此，导致了并不明显的生存率提高。或许我们看到的是可以被称为霍桑生存？在ROC地点中，或许研究的事实中改变的不仅仅是EMS急救人员的行为，同时也包括了一些其他的社区因素。每延迟1分钟开始除颤，死亡率下降8-10%，因此，当中位预警时间长达6-8分钟时，这时的复苏成功并非急救医学梯队决定的，而更多的是由人来决定的，不管急救人员在介入时采取了何种措施。因此，当我们看看一些杰出的医疗体系，比如亚利桑纳州的King县和Wake县他们之所以获得了显著成功在提高生存率方面，其zui大的原因是公共健康介入体系的革新性的完善，他们在社区CPR训练中投入了巨大而显著的资源，并且根据地理和环境特征安置了大量AEDs。日本的研究也认为，由于他们优化了急救派遣工作人员指导报警人员的CPR流程，长期广泛对公众宣传和培训徒手心肺复苏，这使得他们的生存率具有显著提升。院外心脏骤停救治率是否有所提高/心肺复苏急救专业培训模拟人

Daya与Sasson研究结论仿佛不仅揭示了OHCA研究，同时也提示生存率的提高是一个全面的，包容性的并且基于EMS仅仅是一部分，真正且持久的提高还依赖于我们使我们社区对于OHCA复苏是他们工作一部分，而不仅仅是我们医务人员。